四日市泊駅西 整形外科 腰痛 頭痛 クリニック

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5月 6月

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症状

交通事故で受診される方 <自動車損害賠償責任保険>

突然の予期せぬ交通事故で「首が痛い・腰が痛い・背中が痛い」などを訴えられる患者さんが多くおられます。
交通事故で怪我をされますと、今まで健康だった方の生活が、その日を境に一変します。整形外科医は身体学的問題点の原因を、診察とレントゲン・超音波・MRIなどの画像検査などから考察し、運動器リハビリテーションや投薬などで治療いたします。手術が必要な骨折や靭帯損傷などがある場合は、迅速に総合病院へ紹介状を記載させていただきます。



警察からの指示がある場合は、警察に提出する診断書を作成します。弁護士に診察所見や医学情報も提供します。保険会社への医療照会書の発行も行います。保険会社から要請があった場合には患者さんの承諾の元、診療録情報や画像検査データなども全て開示させていただいております。三重県保険医協会の見解では、自賠責保険と健康保険の併用はできません。支払いは自賠責保険にて行うか、ご自身の健康保険にて行うかどちらかの選択となります。保険会社から併用を勧められることがありますが、ご注意ください。また、交通事故のお相手の方が任意保険に加入していない場合には、扱いが異なりますので、この場合にも注意が必要です。

交通事故被害者の方が適切な治療・賠償を受けられずに後悔しないために

保険会社から言われた事をそのまま鵜呑みにして、適切な治療や賠償を受けられずに後悔されている交通事故被害者の方にお会いしたことがあります。



立場上、賠償金を減らすことが保険会社の利益に直結しますので、賠償額を減らす方向で保険会社は働かなくてはなりません。その点をご承知おきの上、この記事を読み進めてください。
保険会社は交通事故の知識に乏しい被害者の方に対して、「自己負担額なしの自由診療=自賠責保険」で整形外科医による診断・治療を受けられるにもかかわらず、ご自身の健康保険での診療を受けるように勧めてきたり、治療を早期に打ち切るよう促してきたりすることが、たびたびあります。本来、自賠責保険とは交通事故被害者を補償し救済するものです。



このような状況下で交通事故被害者の方が、適切な治療や賠償を受けるためには、知識を持っておくことが必要不可欠であると考えております。
この記事にたどり着き、これから整形外科医を受診しようと考えておられます方は、この記事を熟読いただきたきたいと思います。

保険会社からの最終的な支払金額は賠償金と呼ばれます。この賠償金を少なくすることが、先にも述べました様に、保険会社の利益になりますので、多くの場合、保険会社が独自の方法で計算して提案する賠償金の額は、妥当な額とは言えないのが現状です。
弁護士に依頼をすれば、ほとんどの場合、賠償金額が増加しますので、まずはご自身の保険証券で弁護士特約に加入しているか否かをご確認ください。そして交通事故の被害者になってしまわれた方は早めに整形外科医への受診と、交通事故に詳しい弁護士に相談しましょう。ご希望があれば交通事故が得意な弁護士事務所をご紹介させていただきます。

治療開始時のポイント4選

  1. 交通事故で受けた被害は自己負担にはなりません
    被害者の方に過失がない限り、治療費は加害者またはその保険会社の負担になりますので、被害者の方の負担はありません。しかし、加害者が任意保険に加入していない場合はこの限りではありません。自賠責保険を使用し、病院での窓口負担を0にするためには、病院に保険会社からの事前連絡が必要です。保険会社からの連絡がない状態で受診されますと、病院窓口でのお支払いがいったん発生します。しかしその後、保険会社から病院に連絡が入ると、その金額が後ほど、保険会社からご本人に支払われる仕組みです。受診前に保険会社から病院に、ご一報を入れていただくようご連絡していただくのがよいかと思います。
    自賠責保険は、交通事故と症状との因果関係および通院治療の必要性・相当性が認められた場合の事ですので、しっかりと整形外科医と相談しながら対応してゆくことが重要です。また、ご自身に過失がある場合でも、人身傷害保険に入っていればその保険から治療費が支払われます。また、人身傷害保険に入っていない場合も、自賠責保険の範囲内であれば、過失が70%以内の場合は全額が、過失が70%以上の場合は20%減額された金額が、自賠責保険から支払われます。
  2. すぐに治療を開始しましょう
    事故発生から治療開始までの間隔があきますと、交通事故と怪我や症状の因果関係を立証することが難しくなることがあります。そうすると保険会社から治療費などの支払いを受けられなくなることがしばしばありますので、交通事故でケガをされた場合は、できるだけ早くに整形外科医を受診して治療を開始しましょう。
  3. 当院では、診断書に正確な状態を記載するように心がけています
    診断書に記載がない怪我や症状に関しては、事故との因果関係が否定され、適切な賠償が受けられないことがありますので、当院を受診される際には、痛みがある場所や痛みの程度などをしっかりと正確に医師にお伝えください。私もしっかりと耳を傾けるように努力させていただきます。
  4. MRI検査も有用です
    当院では交通事故の患者さんに関しては、初診時に全員レントゲン検査をさせていただいております。骨折はないことは診察所見では分かっていますが、後々、裁判などに発展した場合に、初診時のレントゲン画像がないと、被害者が不利になってしまう場合が多いからです。ですので、妊娠している女性以外は、レントゲン検査が必須と考えております。頚や腰の痛みがある方や、頭をぶつけたり、首をひねったり、めまいがしたりするようなときには、MRI検査を強くお勧めしております。MRI撮影に関する紹介状を記載いたしますので、MRIを撮りたいと医師に遠慮なくお伝えいただき、近隣の総合病院にて撮影をしましょう。これは、MRIにて異常所見が認められなくても、交通事故の場合には事故発生から半年、経過したときに、MRI検査をしたという既成事実が、患者さんにとって有利に働くことがほとんどです。読影は総合病院の放射線科専門医と私がダブルチェックいたしますので、ご安心ください。

治療期間中のポイント3選

  1. 通院の間隔は少なくとも1週間に2度以上をお勧めしています
    通院の間隔が不自然に空いてしまいますと、治療効果が得られにくいばかりか、保険会社から怪我が治ったとみなされて、その後の治療に自賠責保険が使えなくなったり、慰謝料などの賠償金もその時点までのものとなってしまうおそれがあります。後遺障害認定の診断書を記載いたしますが、残念ながら後遺障害が最終的に残存した場合に、一番軽症な14等級を認定されるためには、週2回以上の通院をしていないと、自賠責保険で通院できる期間が早まったり、痛みなどの症状が軽症であると保険会社から判断されやすくなり、患者さんが不利になることが多いです。痛みなどの症状があるうちは、通院の間隔をなるべくあけないようにしていただく事がよいでしょう。
  2. 整形外科医による適切な診断を受けることが極めて重要です。
    整形外科医による診察・診断を受けていないと後になって治療費の支払いが認められなくなることがあります。まだ治癒していないのに、治療費の支払いが受けられなくなることや、あるいは事故から半年経過して、症状が残念ながら残存してしまったにもかかわらず、後遺障害として認められないなどの大きな不利益につながることもあります。定期的に通院し、症状の変化を医師にお伝えください。

    整骨院/接骨院での医業類似行為を主に受けておられる方で、当院への通院がほとんどない方は、診断書作成時に後遺障害の根拠となる診察が十分にできませんので、後々、トラブルになりやすいです。そのような方は当院での診療はお断りさせていただく場合があります。後遺症や通院に伴う損害賠償は治療が終了したあと、保険会社から受けます。接骨院/整骨院で施術を受け、一連のことが終了後に、「後遺障害診断書」の存在を知り、困っている方が多くおられます。
    当院では初診時から一貫して、整骨院/接骨院への紹介状作成は一切行っておりません。整骨院/接骨院と併用されますことも、認めておりません。接骨院/整骨院かあるいは、整形外科医院かどちらかのみの通院にしてください。裁判に進展した場合、整骨院/接骨院での治療費を保険会社から支払ってもらうためには、整形外科医の同意が必要とされています。整骨院/接骨院でどのような治療をされているのか当院側ではわかりかねますので、並診はお断りさせていただいています。ご理解ください。
  3. 保険会社の担当者に誤解を与えないようにご注意ください
    保険会社やリサーチ会社から電話がかかってきて、話をすることがあると思います。症状が残っているのに、怪我が治ったような発言をすると、誤解されて治療費の支払いが打ち切られてしまうことがありますので、言動にはご注意ください。

自賠責保険での治療費の打ち切りの際のポイント2選

  1. 保険会社に治療費の支払いを打ち切られないように説明してください
    事故から3カ月とか一定期間が経過しますと、保険会社から「そろそろ治療費の支払いが終わりますが、体調はいかがでしょうか。」という内容の電話がかかってきます。そのころに症状が何もなくなっていれば問題ありませんが、もしまだ痛みがあるのであれば、現状をしっかりと説明し、治療を継続する必要があることを十分に保険会社に理解してもらうようにしてください。また医師にも日々の細かな変化があればお伝えください。
    私は、当院を受診される患者さん全員を毎回、必ず診察いたします。医師から保険会社に治療継続の必要性を説明することも可能ですので、ご相談ください。
  2. 自賠責保険での治療費が打ち切られた後でも症状が残存していれば、通院を継続することが可能です
    保険会社からの治療費の支払いを打ち切られた場合でも、通院をその時点でやめなくてはならないわけではありません。実際には痛みがあっても治療をやめた場合は、保険会社から完治したものとみなされ、慰謝料の金額や後遺障害の認定で大きな不利益を受けることがあります。治療費の支払いの打ち切り後も、交通事故との因果関係や治療の必要性・相当性が認められる場合には、保険会社から事後に治療費の支払いを受けとることができる場合もあります。そのため、痛みがまだ残存している場合には、医師にご相談いただき、健康保険での適切な治療を継続してゆくことが極めて重要です。

症状固定前のポイント2選

  1. 実際よりも早く症状固定と判断されないように注意してください
    症状固定とは「傷病に対して、適切な治療を行ってもその効果が期待できなくなった状態であり、かつ残存する症状が自然経過で到達すると認められる最終の状態」を指す法的概念です。医学的概念ではありません。主治医が診察所見や事故からの経過時間などを考慮して、総合的に診断書を記載いたします。保険会社に症状固定と判断されてしまうと特殊な場合でなければ、その後の治療費が支払われないことになります。また、実際よりも早く症状固定と判断されてしまうと軽症であると誤解され、慰謝料の金額や後遺障害認定で大きな不利益を被ることがあります。こうした不利益を避けるために、まだ症状が残存しているのであれば、適切に症状を伝えいただきたいと存じます。時期としては事故発生から6カ月から1年が最適です。しかしそれ以上でも症状改善の見込みがあれば個々の場合により判断いたしますので、日々の症状の変化を診察時に教えてください。
  2. 後遺障害が認定されるか否かによって賠償額には大きな差が出ます
    痛みがあっても、後遺障害が認定されないと後遺障害慰謝料の支払いはまったく受け取れませんが、後遺障害の等級が認定されると最も軽い14級でも110万円程度を受け取れます。等級が異なると患者さんが受け取れる金額が最終的に100万円レベルで異なりますので、極めて重要です。「日本臨床整形外科学会監修2016 交通事故診療Q&A」によると14級とは「受傷部位の疼痛が医学的に証明されるもの」となっています。医学的に証明されるとは、私が記載する診療録に「疼痛の一貫した訴えがある」という一文です。私は、毎回必ずすべての患者さんを診察させていていただいておりますので、診療録は、正確に記述し、後遺障害診断書の自覚症状との適合性が取れるものと考えております。

    肩鍵板断裂に代表されますが、MRIにて肩鍵板断裂が明らかであり、痛みや可動域制限が症状としてある場合でも、後遺障害として認定されにくい傾向にある疾患もあります。後遺障害等級は先にも述べました様に、通院回数や間隔などのほか、患者さんの年齢(高齢者のほうが認定されやすい)、事故態様(ご自身の車やバイクの損傷が軽度であれば認定されないこともあります)、通院頻度、医師の診断書の記載内容、症状固定までの期間(一般的には長いほうが有利)などによって後遺障害の等級は大きく変わります。不幸にも後遺障害が残存してしまった場合に、適正な認定を受けるためには、最初から後遺障害に理解のある整形外科医を受診しましょう。「病気や怪我を治すことだけが仕事で、患者さんが後になって後遺障害を認定してもらうか否かには関係ないので、協力したくない」というスタンスの医療機関もあると聞きます。それは無知が招く不幸であり、誰も幸せになれません。私は、病気や怪我を治すことだけが整形外科医の仕事ではないと考えております。

保険会社からの事前認定の勧誘に注意 1選

  1. 加害者側の保険会社が行う事前認定というものがあります
    ある日、書面にて下記のような通知が届きます。

    ○○○○ 様

    「先日の交通事故の件につき、お体の具合はいかがでしょうか。
    本日は後遺障害等級認定につき、ご案内いたします。交通事故発生から3カ月経過して症状が残存している場合、今後、治療を続けたとしても、これ以上改善しない可能性がありますので、後遺障害の事前認定をご案内しております。事前認定をご希望される場合、まずは医師に後遺障害診断書を記載してもらってください。治療を終了される月の月末最終通院日に、通院先の医師へ後遺障害診断書の作成を依頼してください。」

    というような通知です。

    これをそのまま鵜呑みにしてしまいますと、決定的に患者さん自身が不利になります。
    もはや後遺障害が1年後に残存してしまっても、後遺障害認定の14級さえも認められません。保険会社の狙いとしては早期の症状固定、早期打ち切りがあります。後遺障害認定機関に患者さんに不利な資料を提出して、有利な資料は不提出とする可能性があります。
    後遺障害認定機関は、損害保険料率算出機構の下部組織である自賠責調査事務所です。難しい案件は、損害保険料率算出機構の本部あるいは地区本部が関与しています。ここでの問題点は、医学的評価が必要な項目が多いにも関わらず、医学的知識を全く持たない機構職員が認定しているということです。そして、後遺障害の認定基準は非公開となっているので、まさにブラックボックスです。



最後に、とある弁護士さんから聞いた心に刺さる一言をご紹介させていただきます。

「まずは整形外科医が治療して身体の回復を図り、次に弁護士が生活上の金銭面の立て直しを図ることが重要だ。」

医師と弁護士は互いの役割を理解し、連携しております。私は後遺障害が残らないように治療したいと考えています。しかし不幸にも後遺障害が残存してしまう患者さんもお見えになります。これは医師にとって敗北であります。しかし弁護士は、交通事故被害者の生活を立て直すため、適正な後遺障害等級を認めてもらいたいと考えています。ですから、医師には正確な後遺障害認定診断書を記載する義務があります。両者の視点は異なりますが、患者さんを助けたい、役に立ちたいという気持ちで、同じ方向を向いているのです。

最後までお読みいただきありがとうございました。

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