四日市泊駅西 整形外科 腰痛 頭痛 クリニック

重要なお知らせ
6月 7月

自由診療申込用 WEB問診票

ご本人確認のため、運転免許証等をご持参いただきますようお願い申し上げます。
(健康保険外の限定フォームですので、健康保険外の診療をご希望の方は、保険証のご持参は不要です。)
#の項目は必須記入項目です。

受診者(健康保険適応外の方限定)

# 氏名
# フリガナ
# 性別
# 生年月日

歳)
# 現住所


# メールアドレス
メールの環境


※受信するメールの文字コードセットの選択です。
電話番号
# 携帯電話
緊急連絡先

問診票

# 主訴
1
※最も治したいこと。
副主訴
2
3
4
※2番目以降に困っていることを列挙してください。
※頭痛診療は、保険診療適用外の自由診療のみとなります。
身長
cm
体重
kg
血圧

※解かればお書きください。
当院を何で知りましたか?





(女性の方へ)妊娠している可能性はありますか?


どのあたりが痛いですか? イラストの番号で教えてください。

体の痛い所
































  • 主に痛い場所をチェックして下さい。大体で結構です。
  • その他の細かいことは来院時にお伺いいたします。
どのあたりが痛いですか? イラストの番号で教えてください。(頭痛)

頭の痛い所








  • 痛みが始まる最初の場所がわかれば、大体で結構です。
# 症状はいつ頃からですか?
# どのような症状ですか?











# 思い当たる原因はありますか?




 (競技


 (
いままでに同じようなことがありましたか?
回)
今回受診される内容で、他の整形外科専門医の診察を受けたことがありますか?

 (医院名
他院で受けた治療はありますか?






















# 今までにかかった病気または治療中の病気はありますか?
 
歳頃
歳頃
歳頃
歳頃
歳頃
歳頃
歳頃
血縁関係の方に同じような病気がありますか?

 誰に(
 病名(
今までに手術の経験はありますか?

 病名(
 いつ頃(
今までに輸血の経験はありますか?

 いつ頃(
現在飲んでいる薬はありますか?

お薬手帳はありますか? (受診の際にご持参ください)

「お薬手帳はない」とお答え頂いた方





 お薬名(
※わかる範囲でお願いいたします。
アレルギーはありますか?

 
 
   
   
   
   
   
   
   
 
 
 
 
 
 
アルコールは飲みますか?

 
 
 
 その他(

【量と頻度】
1回で約





どんなスポーツをしています(いました)か?
今回のケガは【交通事故】【労災】に該当しますか?


交通事故・労災に該当する方は下記にもお答えください。
【交通事故】


 (


【労災】



いつ頃受診予定ですか?
  • 日曜日、月曜日、祝日は休診日です。
    臨時休診日などがある場合もございますので、重要なお知らせや診療日カレンダーなどでご確認ください。
  • ご希望の時間に他の方のご予約が入っている場合は、当院から折り返し診察時間の調整伺いの連絡をさせていただく場合がございます。
送信前にご確認下さい
  • この診療申込フォームは、自由診療=健康保険外の診療希望の方限定の申込フォームになっています。
  • #の項目は必須記入項目です。
  • メールアドレスを記入いただきました方には、自動返信メールが届きます。
  • 問診票に記載されました個人情報は、個人情報保護法に則り、当院での診療以外に使用することはありませんので、ご安心ください。
  • 頭痛診療は、保険診療適用外の自由診療のみとなります。
  • 他院で撮影されましたレントゲンやCT/MRIなどの画像があります場合は、CD-R等に出力していただき、初診時にご持参いただきますようお願いいたします。
  • 下の送信ボタンでうまく送信できない場合は、こちらのフォームをお試しください。


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