腰部脊柱管狭窄症
こんな方に
- 歩くと腰〜臀部〜下肢に痛み・しびれ・重だるさが出て、座る（前かがみ）と楽になる。
- 腰痛、片側または両側の坐骨神経領域痛（放散痛）、感覚障害、筋力低下（重度では排尿・排便障害＝馬尾症候群の徴候）。
１．何が起きる病気か（定義と原因）
脊柱管狭窄症は脊髄や神経根が通る「脊柱管」が狭くなり、神経が圧迫されて起きる症状の総称です。原因は加齢による椎間板の変性、椎間関節（ファセット）の肥厚、靭帯（黄色靭帯）の肥厚、骨棘などの変化が主です。先天的に狭いタイプもあります。画像（ＭＲＩ）で脊柱管の狭小化が確認できますが、画像で狭いところがある＝必ず症状が出るとは限りません（臨床所見との照合が重要です）。
２．典型的な症状（臨床像）
神経性間欠跛行（ｎｅｕｒｏｇｅｎｉｃ ｃｌａｕｄｉｃａｔｉｏｎ）：歩くと腰〜臀部〜下肢に痛み・しびれ・重だるさが出て、座る（前かがみ）と楽になるのが特徴。
血管性の間欠跛行と違い「前かがみで改善する」点が鑑別の手がかりです。
腰痛、片側または両側の坐骨神経領域痛（放散痛）、感覚障害、筋力低下（重度では排尿・排便障害＝馬尾症候群の徴候）。
症状の重さは神経の圧迫部位と程度、罹病期間によりさまざまです。
３．好発年齢・頻度（疫学）
一般に中高年（多くは５０代以上、特に６０歳以上）に多く見られ、加齢とともに頻度が増加します。高齢社会で有病率は上がっていると報告されています。症状の有病率や重症度は研究によって差がありますが、歩行できる距離の制限を訴える人が多くおみえです。
４．診断の流れ
- 問診：歩行での症状、安静での軽減、排尿障害の有無。
- 神経学的診察：筋力・感覚・腱反射をチェックいたします。
- 画像検査：レントゲンとＭＲＩが最も有用。ＣＴを追加することもあります。しかし重要なことは、これらの画像検査は診断の参考程度のものであり、治療方法の判断は総合評価にて行います。
５．保存療法（まず試すこと）とそのエビデンス
ガイドライン（系統的レビュー）では、軽〜中等度の症状ではまず保存的治療を行うことが推奨されています。
具体的には：
- 運動療法・理学療法：体幹の柔軟性・筋力強化、姿勢改善、適切な姿勢で歩く練習など。
エビデンスは多様で強い結論は限られますが、症状改善に有益という報告がある。 - 薬物療法：ＮＳＡＩＤｓ、神経障害性疼痛に対する薬（例：ガバペンチノイド）、血流改善薬（リマプロストアルファデスク）などが処方されることがありますが、長期効果は限定的でしょう。 硬膜外ステロイド注射（Ｅｐｉｄｕｒａｌ ｓｔｅｒｏｉｄ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ）：短期的（数週間～数カ月）の痛み軽減・歩行改善が期待できるが、長期的に機能改善や手術回避を確立的に保証するエビデンスは弱いとされています。短期緩和や手術の延期を目的に使われることが多いです。
（参考：非手術的介入の系統的レビュー／ガイドライン。保存療法の選択は症状の程度と患者の希望に合わせて）
６． 手術の適応（いつ手術を考えるか）
手術は以下のような場合に検討されます（一般的な指標）
- 保存的治療で１２〜２４週間以上改善が乏しく、日常生活・歩行に支障が大きい場合。
- 明らかな神経学的進行（筋力低下の進行）や馬尾症候群（排尿排便障害、両側の高度な神経症状）がある場合は緊急手術を考慮します。
- ランダム化試験や系統的レビューでは、中〜重度の症状の患者さんでは手術（減圧術）が短中期における痛み・機能改善で保存療法を上回るという報告がある一方で、長期（数年）では差が縮む場合も指摘されています。したがって個々の患者さんでメリット・リスクを検討します。
７．手術の種類（整形外科医が行う一般的な方法）
- 減圧術（ラミネクトミー／ラミノトミー／部分切除）：狭くなった靭帯や骨のとんがりなどを取り除き神経の圧迫を解除します。
- 減圧＋固定（脊椎固定術／融合術）：椎間の不安定性（すべり症など）がある場合や、広範囲の減圧を行うと不安定になる恐れがある場合に行う。
- 術式選択は病変の部位、範囲、脊椎の不安定性の有無、患者さんの全身状態で決定しますので、執刀医とよく相談してください。
８．術後の経過（一般的な流れとエビデンスに基づく予想）
入院〜退院
小〜中規模の減圧術では入院日数は国や施設で差がありますが、短期入院（数日から１週間程度）が一般的になってきています。
合併症がない場合は早期起立と歩行訓練を行います。
短期（術後数週間〜３カ月）
多くの患者さんが術後数週間で下肢痛の改善を自覚することが多いです。術後１〜３カ月で機能・痛みの大幅改善が見られる症例が多いという報告があります。早期リハビリ（理学療法）は疼痛・機能改善に寄与するとする研究結果が出ています。
中期〜長期（１年〜５年）
多くの研究で、手術は術後１年時点で疼痛・機能を有意に改善することが示されています。５年経過しても改善が持続する患者さんが多い一方で、時間の経過と共に一部の機能改善が薄れる場合や再手術が必要となる場合（再狭窄、隣接椎間障害、感染など）もあります。
術後の社会復帰や満足度は術前の状態（重症度、慢性化の程度、合併症）に左右されます。
合併症の例
脱髄（硬膜損傷による髄液漏）、感染、血栓、神経症状の悪化、出血、固定術の場合は非癒合（ｐｓｅｕｄｏａｒｔｈｒｏｓｉｓ）などがあります。
合併症率は患者背景や術式によって異なりますので、主治医から合併症に関しては特に術前に説明を受けていただくことが最重要でしょう。
９．術後リハビリ・生活上の注意
- 早期の歩行・軽めの運動（理学療法士指導）で筋力・柔軟性を回復することを目的に行います。
- 重い物を持つ、ねじる動作、大きな前屈・伸展は術直後に避けるべきでしょう。
- 固定術を行った場合、骨癒合が得られるまで（数カ月）は制限が必要なことが多いです。
- リハビリの効果は短期で明らかになることが多く、長期機能改善のため継続的な体幹筋のトレーニングが推奨されますので、理学療法士に指導してもらいましょう。
１０．患者さんへの現実的な期待値（まとめ）
- 軽症〜中等症：まずは保存療法（運動療法、薬物、注射など）を試します。ガイドラインでは短期的改善は期待できるが、長期的完全治癒は保証されているわけではありません。
- 重度・生活障害が大きい場合：手術によって短期〜中期で疼痛と歩行能力が改善する可能性が高いです。ただし合併症・再発のリスクがあるため、個々の病態（画像・神経症状・全身状態）と患者さんの希望に基づいて判断します。
参考（読みやすい原典・レビュー）
- 非手術的介入のガイドライン（系統的レビュー）：Bussières et al., Journal of Pain（2021）— 非手術療法の推奨事項。
- Cochrane Review: Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis（2016）— 手術と保存療法の比較総説。
- Review 更新（2022）：Kwon et al., Lumbar spinal stenosis: Review Update 2022 — 疫学・診断・治療の総説。
- 硬膜外ステロイド注射のエビデンスレビュー／医療保険解説（ＣＭＳなど）— 短期効果を示唆するが長期効果は限定的。
- 術後長期経過の報告（５年追跡など）— 多くは術後の有意改善を報告するが、長期での機能低下や再手術もあり得る。
最後に（私が整形外科医として伝えたいこと）
脊柱管狭窄症は「年齢を重ねれば、誰でもなる可能性のある原因不明」の疾患ですが、症状の出方・重症度・生活への影響は個人差が大きいです。まずは症状の程度と日常生活への影響を丁寧に評価し、保存療法で効果を見ながら、必要なら手術を含めた治療方針を患者さんと一緒に決めるのが安全で現実的なアプローチでしょう。レントゲンやＭＲＩなどの画像だけに頼らず、臨床的な問題点と診察所見と患者さんの生活障害の程度を重視して、整形外科専門医・脊椎指導医と一緒に治療方針を決めましょう。