体の痛い所

• 主に痛い場所をチェックして下さい。大体で結構です。
• その他の細かいことは来院時にお伺いいたします。

頭の痛い所

• 痛みが始まる最初の場所がわかれば、大体で結構です。

• 整骨院・接骨院は整形外科専門医ではありません。
  その場合は記入しないでください。

• 日曜日、月曜日、祝日は休診日です。
  臨時休診日などがある場合もございますので、重要なお知らせや診療日カレンダーなどでご確認ください。
• ご希望の時間に他の方のご予約が入っている場合は、当院から折り返し診察時間の調整伺いの連絡をさせていただきます。

• この診療申込フォームは、自由診療（健康保険適用外の診療）希望の方限定の診療申込フォームになります。
• #の項目は必須記入項目です。
• メールアドレスを記入いただきました方には、自動返信メールが届きます。
• 問診票に記載されました個人情報は、個人情報保護法に則り、当院での診療以外に使用することはありません。ご安心ください。
• 他院で撮影されましたレントゲンやＣＴ／ＭＲＩなどの画像があります場合は、ＣＤ－Ｒ等に出力していただき、ご持参いただきますようお願いいたします。
• 下の送信ボタンでうまく送信できない場合は、こちらのフォームをお試しください。